KUALA LUMPUR: Laporan akhir Biro Siasatan Kemalangan Udara (BSKU) membabitkan nahas pesawat peribadi di Elmina, Shah Alam pada Ogos tahun lepas menyimpulkan bahawa kesilapan manusia adalah punca utama tragedi itu.

Laporan yang dikeluarkan oleh Kementerian Pengangkutan pada Jumaat mendedahkan bahawa kemalangan itu berpunca daripada sambungan lift dump spoiler secara tidak sengaja oleh kru penerbangan semasa rutin pemeriksaan sebelum pendaratan.

"Tindakan ini membawa kepada kehilangan daya angkat secara tiba-tiba, mengakibatkan kehilangan kawalan dan seterusnya kemalangan," kata BSKU dalam laporannya.

Lift dumper atau spoiler digunakan untuk mengurangkan daya angkat kapal terbang, menyebabkan peningkatan daya seretan dan biasanya terletak pada bahagian sayap. Ia sama ada boleh dibuka atau disimpan semula mengikut keadaan.

Laporan itu juga menyebut faktor lain yang menyebabkan kemalangan itu ialah penyelewengan daripada prosedur operasi standard, latihan kru yang tidak mencukupi, kawal selia kawasan kelabu, komunikasi kurang berkesan dan kegagalan membuat keputusan dalam fasa kritikal.

"Penyimpangan daripada Protokol Tempat Duduk yang menyatakan susunan tempat duduk anak kapal menyimpang daripada protokol yang ditetapkan, dengan Pilot-in-Command menduduki tempat duduk sebelah kanan dan Second-in-Command di tempat duduk sebelah kiri, bertentangan dengan pesawat. Penyimpangan ini berkemungkinan menyumbang kepada pengurusan sumber dan komunikasi kru yang tidak berkesan.

"Latihan dan pengetahuan anak kapal yang tidak mencukupi mengenai operasi sistem pembuangan lif adalah faktor penyumbang kepada kemalangan. Ketidakbiasaan Komandan Kedua dengan risiko khusus yang berkaitan dengan sistem pembuangan lif membawa kepada sambungan spoiler secara tidak sengaja.

"Kegagalan pengendali pesawat untuk mendapatkan kelulusan yang diperlukan untuk perkhidmatan udara tidak berjadual dan mematuhi peraturan Malaysia menyerlahkan jurang dalam pengawasan operasi.

"Selain itu, komunikasi yang tidak berkesan dan proses membuat keputusan terbukti semasa fasa kritikal penerbangan. Ketiadaan taklimat atau amaran khusus mengenai operasi sistem pembuangan lif dan keputusan untuk menyimpang daripada protokol tempat duduk standard menggariskan kekurangan dalam komunikasi dan membuat keputusan," tulis laporan itu.

Dalam kejadian pada 17 Ogos tahun lepas, pesawat Beechcraft model 390 (Premier 1) itu berlepas dari Lapangan Terbang Antarabangsa Langkawi ke Lapangan Terbang Subang, sebelum terhempas di Bandar Elmina hanya dua minit sebelum mendarat, mengorbankan 10 individu.

Mereka yang terkorban ialah enam penumpang dan dua juruterbang, manakala dua lagi mangsa ialah pemandu e-hailing dan seorang penunggang motosikal (p-hailing).