Satu ukuran sistem penjagaan kesihatan Malaysia: Adakah kita bakal gagal?

CUBA bayangkan 10 pesawat jumbo terhempas setiap minggu selama satu tahun atau keseluruhan penduduk Petaling Jaya meninggal dunia. Jumlah ini adalah di antara 210,000-400,000 iaitu jumlah kematian di Amerika Syarikat yang berpunca dari kecuaian perubatan setiap tahun berdasarkan laporan Institute of Medicine (2013). Sistem penjagaan kesihatan di Amerika mengalami kegagalan.

Ironinya, Amerika mempunyai sistem penjagaan kesihatan swasta terbesar di dunia dan membelanjakan lebih banyak berbanding mana-mana negara untuk sistem penjagaan kesihatan swasta dan juga awam yang mencecah ASD 2.8 trillion. Jumlah perbelanjaan ini untuk setahun lebih besar berbanding nilai ekonomi United Kingdom yang berjumlah ASD 2.6 trillion atau ekonomi Perancis yang berjumlah ASD 2.7 trillion.

Sekiranya tiada perubahan yang dilakukan kepada sistem penjagaan kesihatan negara ini, kita mungkin akan menjadi seperti Amerika. Jadi, bagaimanakah prestasi Malaysia sebenarnya?

Penduduk Berusia dan Mengukur Prestasi Penjagaan Kesihatan

Menjelang 2030, penduduk Malaysia akan menua seperti Jepun. Asia dan Malaysia, khususnya, ialah salah satu kelompok penduduk paling pantas berusia di dunia. Menurut Asia Pasific Risk Center (APRC) yang berpengkalan di Singapura, situasi penuaan rantau ini akan mengakibatkan kos penjagaan kesihatan sebanyak $20 trilion pada 2030.

Jepun membelanjakan 8% KDNKnya untuk penjagaan kesihatan; di mana 80% daripada perbelanjaan ini dibiayai oleh kerajaan, sedangkan Malaysia ketinggalan di belakang dengan hanya 4.4% KDNK diperuntukkan untuk penjagaan kesihatan dan hanya 52.4% dibiayai kerajaan. Jumlah keseluruhan perbelanjaan penjagaan kesihatan awam dan swasta ialah RM50.3 bilion; di mana 93% dibelanjakan untuk kos Operasi dan hanya 7% diperuntukkan untuk Pembangunan.

Peratusan KDNK yang dibelanjakan untuk penjagaan kesihatan meletakkan Malaysia pada kedudukan 156 dunia. Majoriti rakyat Malaysia menggunakan kemudahan penjagaan kesihatan awam. 75% rakyat Malaysia menggunakan sistem rawatan hospital dan 90% rakyat Malaysia menggunakan sistem pesakit luar penjagaan kesihatan awam. Walaupun begitu, kerajaan hanya membelanjakan 52.4% untuk penjagaan kesihatan. Ini membuktikan dua perkara; kos yang lebih tinggi untuk kemudahan swasta dan keupayaan majoriti rakyat untuk menggunakan sistem penjagaan kesihatan swasta.

Cubaan untuk merumuskan sistem penjagaan kesihatan dalam hanya sebuah rencana bukan satu kerja mudah. Sistem penjagaan kesihatan adalah rumit, kerana ia mempunyai pelbagai indikator yang perlu diukur dengan tahap prestasi yang berbeza. Ini termasuklah pesakit, doktor, pembekal perubatan, rangkaian niaga, serta agensi yang menyeliakan aktiviti penjagaan kesihatan, termasuk pihak kerajaan.

Bagaimana kita mahu mengukur penjagaan kesihatan sebuah negara? Sebuah sistem pengukuran prestasi penjagaan kesihatan yang berkesan sangat penting dalam memastikan kita tidak mengikut jejak langkah Amerika. Sebuah pelan pemantauan yang secara berterusan boleh memastikan peningkatan kualiti, keberkesanan, kebertanggungjawaban dan paling mustahak kemampuan. Pengukuran ini juga perlu meliputi keseluruhan aspek penjagaan kesihatan termasuklah kepuasan pesakit, kecekapan pengamal perubatan, utilisati perubatan, kualiti klinikal, peralatan, teknologi dan prestasi kewangan.

Bagaimana kita mengukur prestasi? Sekiranya kemampuan menanggung kos kesihatan menjadi ukuran, kos melahirkan bayi di hospital di UK dan Australia dengan tempoh tinggal di hospital selama 2.6 hari ialah pada kadar median sebulan gaji berbanding median gaji 3 bulan di Malaysia. Kos melahirkan anak sengaja dipilih sebagai contoh kerana kehamilan dan kelahiran merupakan sebab nombor satu kemasukan ke hospital iaitu 19.9% untuk hospital awam dan swasta (Kementerian Kesihatan, 2016).

Statistik penjagaan kesihatan terpilih dibawah boleh menjadi ukuran bagi mengukur kedudukan Malaysia.

Keuntungan, Subsidi atau Tanggungjawab Kerajaan

Wujud debat berterusan sama ada penjagaan kesihatan ialah tanggungjawab individu atau kerajaan. Mudah untuk menuduh individu tidak mengambil berat akan kesihatan mereka sedangkan kerajaan sudah sedaya upaya melakukan yang terbaik dalam memastikan perkhidmatan pada tahap terbaik. Bagaimanapun, seseorang yang mempunyai kesedaran penjagaan kesihatan yang tinggi tidak akan mampu melakukan apa-apa sekiranya persekitaran kesihatan awam yang disediakan tidak mempunyai piawaian kualiti yang baik. Kerajaan mempunyai tanggungjawab untuk memastikan kualiti terbaik bekalan air bersih, program imunisasi yang menyeluruh, makanan sihat dan penginapan mampu milik, dan pelbagai lagi isu alam sekitar dan persekitaran kita.

Satu lagi perbincangan yang wujud ialah sama ada perbelanjaan kerajaan terhadap penjagaan kesihatan ialah satu bentuk subsidi atau hanya sekadar pelepasan tanggungjawab kerajaan. Sekiranya kita bersetuju yang ia merupakan salah satu tanggungjawab utama kerajaan, kita perlu mula menggunakan terma yang tepat untuk melabel perbelanjaan penjagaan kesihatan.

Saya merasakan ianya tidak bertanggungjawab apabila dalam Makmal Rasionalisasi Subsidi PEMANDU, penjagaan kesihatan diletakkan sebagai salah satu perkara dalam program rasionalisasi subsidi. Identifikasi sebegitu akan menjadikan tanggapan bahawa penjagaan kesihatan ialah satu bentuk subsidi dan bukannya pelaburan atau tanggungjawab kerajaan. Ini pastinya akan memberi kesan tidak baik kepada penjagaan kesihatan.

Jika kita bersetuju yang penjagaan kesihatan ialah tanggungjawab kerajaan, kita perlu mula bertindak ke atas isu-isu lain yang berkaitan seperti penswastaan, kos ubat-ubatan dan perkhidmatan, modal insan dan fasiliti, pentadbiran pihak ketiga dan juga meneroka model lain yang terbukti berjaya dilaksanakan di negara lain dan akhirnya mengenal pasti langkah tepat yang boleh dicontohi dan diteladani.

Penswastaan Penjagaan Kesihatan dan Keuntungan Hospital Swasta dan GLC

Pada tahun 1983 di bawah pentadbiran Dr Mahathir Mohamad, kerajaan Malaysia melancarkan dasar penswastaan yang membolehkan pihak swasta memainkan peranan lebih besar dengan mengambil alih tanggungjawab kerajaan dalam pelbagai bidang termasuklah penjagaan kesihatan dan pendidikan. Sejak itu kos penjagaan kesihatan meningkat mendadak. Hospital swasta yang secara tradisional dahulunya diuruskan organisasi bukan kerajaan dan badan keagamaan semakin diambil alih oleh pengurusan hospital swasta yang berorientasikan keuntungan. Idea dalam pelaksanaan ini mudah, golongan kaya berkemampuan mendapatkan rawatan di hospital swasta dan ini akan mengurangkan beban di hospital kerajaan yang seterusnya mampu memberikan perkhidmatan yang lebih baik kepada pesakit kurang berkemampuan.

Bukan itu sahaja, pada tahun 1993 perkhidmatan farmaseutikal di bawah Kementerian Kesihatan juga telah diswastakan. Malah, Renong pernah diberikan kontrak jangka panjang eksklusif untuk membekalkan ubat-ubatan sehingga menyebabkan peruntukan pembekalan kerajaan meningkat dua kali ganda untuk tahun berikutnya. Tetapi penswastaan masih diteruskan, dengan perkhidmatan sokongan lain seperti dobi dan linen, pengurusan sisa klinikal, pembersihan, perkhidmatan kejuruteraan dan penyelengaraan turut diswastakan tiga tahun kemudian pada tahun 1996. Dalam masa setahun sahaja, kos perkhidmatan ini meningkat kepada RM450 juta daripada RM140 juta.

Kesan daripada penswastaan, doktor berpengalaman dan berkelulusan tinggi turut berpindah ke sektor swasta. Dalam masa dua puluh tahun sahaja, sektor penswastaan memiliki dua pertiga keseluruhan pakar perubatan dan pembedahan. Masalah sumber manusia berlaku. Akhirnya masa menunggu dan kualiti perkhidmatan di hospital kerajaan berdepan masalah besar. Terdapat juga yang mengalami tragedi apabila pesakit lambat didiagnosis atau lewat menerima rawatan menyebabkan kematian.

Seperti yang digambarkan sebelum ini, kos penjagaan kesihatan di hospital swasta sangat tinggi. Misalnya, kos bersalin Kelas 1 di hospital awam hanyalah RM800 berbanding kos rawatan sama di hospital swasta yang puratanya mencecah RM3500-RM6000. Baru-baru ini, kos ubat-ubatan juga meningkat mendadak kerana pelaksanaan GST. Dalam sektor swasta, kos GST dipindahkan kepada pesakit kerana ianya tidak diserap oleh institusi perubatan swasta.

Kita perlu mengenal pasti kos sebenar penjagaan kesihatan. Mengapa perlunya Permit Kelulusan untuk ubat-ubatan? Mengaut keuntungan melampau tidak boleh dibenarkan terutama sekali untuk konglomerat gergasi Syarikat Berkaitan Kerajaan (GLC) seperti Sime Darby, Pantai, Khazanah, KPJ dan lain-lain yang memegang lebih 40% jumlah katil di hospital swasta.

Kesan penswastaan kepada sektor penjagaan kesihatan yang berlaku mendesak wujudnya penilaian semula dasar penswastaan. Kerajaan memakai tiga topi, sebagai pembekal penjagaan kesihatan awam, sebagai penggubal dasar, serta pelabur untuk mengaut keuntungan penjagaan kesihatan yang nyata mempunyai kepentingan yang bertentangan.

Permintaan dan Pembekalan Insuran serta Perbelanjaan Pentadbiran Pihak Ketiga

Mandat penswastaan penjagaan kesihatan ialah untuk memindahkan beban penjagaan kesihatan kepada pihak swasta. Pada masa yang sama sebuah model kewangan perlu dirangka bagi menangung kos dan industri insuran telah menjalankan peranan mereka dengan baik setakat ini. Dianggarkan kos untuk menginsurankan semua rakyat Malaysia pada kadar minimum premium bagi menaggung kos rawatan di hospital ialah RM30 bilion setiap tahun.

Sejak beberapa tahun kebelakangan ini, jumlah pemegang polisi insuran telah meningkat dan lebih banyak hospital swasta ditubuhkan. Dengan pembentukan permintaan dan bekalan ini, secara logiknya kos penjagaan kesihatan sewajarnya menurun. Bagaimanapun, ini tidak berlaku. Kalau dahulu, peningkatan mendadak kos perkhidmatan penjagaan kesihatan dan harga ubat-ubatan boleh diperhatikan dengan jelas. Tetapi kini permintaan baru terbentuk. Penyiasatan berlebihan, rawatan berlebihan, dan dalam sesetengah kes; penyiasatan klinikal yang tidak diperlukan dilakukan di hospital swasta. Amalan ini menyebabkan lambakan bekalan naik mendadak.

Wujud juga keperluan untuk menilai kembali bayaran tinggi yang dikenakan oleh pakar-pakar kita. Secara purata daripada bil rawatan hospital standard, nisbah antara bayaran kepada hospital termasuk kos perubatan, peralatan, alatan pakai buang dan penjagaan jururawat hanyalah pada nisbah 60%, selebihnya ialah bayaran kepada doctor pakar. Bayaran kepada mereka mengikut peraturan dalam Jadual Bayaran Ke-13 perlu dinilai kembali secepat mungkin.

Seperti industri lain, kos penjagaan kesihatan juga tinggi kerana kewujudan orang tengah yang sebenarnya tidak perlu, dikenali sebagai Pentadbir Pihak Ketiga (TPA) atau dikenali juga sebagai Organisasi Pengurusan Penjagaan (MCO). Tugas mereka ialah menawarkan pentadbiran luaran antara pembekal perubatan, syarikat dan syarikat insuran. Mereka membantu dalam proses tuntutan, polisi korporat dan peruncitan dan kemudahan kewangan. Pendapatan terbesar mereka wujud dalam bentuk upah atau komisten ke atas premium, yang dipiawaikan oleh Insurance Regulatory Development Authority (IRDA). Kebanyakan rakyat tidak menyedari bayaran premium tambahan yang dikenakan oleh syarikat insuran untuk perkhidmatan TPA.

Regulasi boleh dikuatkuasakan dengan meminda dan memasukkan peruntukan tambahan ke dalam akta sedia ada seperti Akta Perkhidmatan dan Kemudahan Penjagaan Kesihatan Swasta 1998 (PHFSA). Terdapat sekurang-kurangnya 30 TPA/MCO bergiat aktif dalam negara buat masa kini.

Sumber Manusia dan Kemudahan Penjagaan Kesihatan Malaysia

Menurut Kementerian Kesihatan (2016), kita mempunyai seramai 46,491 doktor di hospital awam dan swasta; yang memberikan kita nisbah kepada populasi sebanyak 1:656, doctor gigi pada nisbah 1:4,775, ahli farmasi pada nisbah 1:2,900, nisbah pakar optik ialah 1:2,900 dan pakar mata dengan nisbah 1:19,053. Rancangan Malaysia Ke-11 (2016-2020) menetapkan nisbah 1:400 yang bermakna sasaran seramai 75,000 doktor menjelang 2020. Adakah kita mempunyai hospital latihan yang mencukupi dan bekalan pelajar perubatan yang mencukupi bagi mencapai matlamat itu? Ini bermakna 28,905 doktor baru diperlukan dalam masa 4 tahun.

Bagaimanapun Kementerian Kesihatan berkata yang mereka tidak mempunyai kemudahan mencukupi bagi menyerap graduan baru bagi latihan amali dan housemanship. Kerana itu, pengambilan pelajar perubatan baru terpaksa dibekukan. Ini secara tidak langsung bermaksud kita tidak mempunyai hospital yang mencukupi.

Ketika ini terdapat 143 hospital awam dengan 41,389 katil dan 183 hospital swasta dengan 12,963 katil. Oleh kerana 75% penduduk Malaysia memilih hospital awam, ini bermakna sebuah hospital awam perlu memberikan perkhidmatan kepada 157,342 rakyat Malaysia sementara sebuah hospital swasta perlu memberikan perkhidmatan kepada 40,983 rakyat Malaysia.

Kini hanya terdapat 44 hospital latihan. Kekurangan hospital latihan diterjemahkan dalam masa tambahan yang perlu dilalui oleh graduan perubatan sebelum mereka boleh ditempatkan. Pegawai perubatan sedia ada yang terbeban dengan beban kerja berlebihan juga tidak mampu memberikan latihan terbaik kepada graduan baru perubatan.

Tetapi ada jalan keluar. Kita boleh membina lebih banyak hospital latihan, serta kita juga perlu menilai kembali peraturan sedia ada dan membenarkan graduan perubatan untuk menjalani latihan housemanship di luar negara di universiti-universiti yang menerima kelulusan untuk berbuat demikian oleh Kementerian Pendidikan. Klinik di luar bandar juga boleh dinaik taraf untuk menjadi hospital mini yang lengkap dengan doktor berkelayakan. Ini akan meningkatkan penempatan untuk doktor pelatih dan pegawai perubatan.

Saya sentiasa menyokong gaji minimum dan pendapatan yang lebih banyak kepada tenaga kerja. Walaupun jumlah keuntungan dalam sektor penjagaan kesihatan besar, wang yang diperuntukan untuk gaji para doktor hospital awam kita hanyalah sebahagian kecil. Peratusan EBITDA/Perolehan sektor swasta penjagaan kesihatan Malaysia dianggarkan dalam 35% sedangkan Gaji/Perolehan ialah pada kadar 20%/. Sekiranya kita membandingkan kadar ini dengan negara maju lain, misalnya di Australia yang berada pada kadar 12% EBITDA/ Perolehan dan 45% Gaji/Perolehan.

Akta Penjagaan Mampu Milik dan Hospital Tidak Berorientasikan Keuntungan

Kerajaan Korea Selatan bertindak bijak apabila mereka memilih untuk mempromosikan dasar pencengahan lebih baik berbanding pemulihan. Dalam jangka masa panjang, langkah ini terbukti menjadi penyelesaian yang mengurangkan kos. Kerajaan Korea Selatan akan menyerap keseluruhan kos perubatan untuk rakyatnya dengan syarat mereka melakukan pemeriksaan perubatan setiap tahun tanpa gagal.

Terdapat juga beberapa pilihan lain yang boleh diteroka seperti penubuhan hospital sosial, di mana badan bukan kerajaan menguruskan hospital dalam bangunan yang diberikan kerajaan. Akta baru juga boleh dirangka yang boleh dikenali sebagai “Akta Penjagaan Mampu Milik” yang mewajibkan kerajaan untuk menyediakan penjagaan kesihatan mampu milik. Tindakan untuk mensesuaikan kos insuran premium kepada pendapatan juga boleh diperkenalkan bagi memastikan semua rakyat Malaysia mampu memilikinya.

Muhammadiyah yang merupakan organisasi reformasi di Indonesia menjalankan aktiviti yang menumpukan kepada bidang agama dan pendidikan. Beberapa sekolahnya juga dibuka kepada orang bukan Islam. Ketika ini terdapat 5,754 sekolah di bawah pengurusan Muhammadiyah. Usaha terbaru mereka ialah menguruskan klinik dan hospital perubatan yang tidak berorientasikan keuntungan. Ketika ini, mereka memiliki ratusan klinik dan hospital perubatan di Indonesia.

Memandangkan 19.9% kes rawatan hospital berkaitan dengan kehamilan, kita boleh bermula dengan mewujudkan rangkaian Hospital Materniti dan Kanak-Kanak pada harga mampu milik. Hospital ini akan memberikan perkhidmatan berkaitan dengan capaian yang lebih luas. Kita boleh mewujudkan rangkaian hospital ini di lot-lot kedai. Hospital ini perlu dioperasikan oleh badan bukan beroerientasikan keuntungan atau koperasi.

Karnataka, sebuah negeri di selatan India menjadi pemacu penjagaan kesihatan mampu milik apabila memperkenalkan Skim Kesihatan Yeshasvini, sebuah skim untuk penduduk luar bandar menggunakan penjagaan kesihatan berkualiti dengan harga hanya RM 0.30 (5 Rupees) setiap bulan. Skim ini memberikan perundingan pesakit luar percuma dan lebih 1,700 jenis pembedahan yang semuanya percuma! Dalam masa tujuh bulan selepas dilancarkan, lebih 5,000 orang petani menjalani pelbagai jenis pembedahan dan 23,500 petani menerima perundingan perubatan sebagai pesakit luar.

Penjagaan Kesihatan ialah Tanggungjawab Bersama

Menurut Laporan Isi Rumah Negeri II yang dikeluarkan pada Ogos 2016 oleh Khazanah Research Institute (KRI), kebanyakan isi rumah terutama di kawasan bandar tidak mampu untuk menanggung diet yang mencukupi nutrisi selepas mengambil kira perbelanjaan lain yang perlu dikeluarkan. Ini secara langsung memberikan kesan kepada situasi kesihatan mereka. Ini merupakan cerminan yang banyak perkara yang secara tidak langsung memberi kesan kepada penjagaan kesihatan. Maka, penjagaan kesihatan bukanlah tanggungjawab mutlak Kementerian Kesihatan, tetapi tanggungjawab bersama setiap rakyat Malaysia.

Kutipan kolektif cukai persendirian, cukai hartanah, cukai barangan dan perkhidmatan, cukai jalan dan pelbagai dana yang dikutip daripada masyarakat, perlu diterjemahkan kepada manfaat rakyat. Wang yang dikutip oleh kerajaan perlu dipindahkan kembali kepada dua tanggungjawab utama kerajaan- kesihatan dan pendidikan. Bajet perlu diperuntukkan kepada aktiviti dan program perubatan. Ini akhirnya akan membawa banyak faedah kepada kerajaan, memastikan tenaga kerja yang berterusan sihat dan produktif, yang akhirnya menyumbang kepada ekonomi negara.

Di masa depan, bayaran kepada doktor tidak sewajarnya berasaskan kepada perkhidmatan yang diberikan, seterusnya akan mengelakkan penyiasatan dan rawatan tidak diperlukan. Ketidaksamarataan pendapatan antara kakitangan sektor penjagaan kesihatan awam dan swasta perlu dirapatkan. Sangat mustahak untuk negara melabur lebih dalam kemudahan kesihatan awam dengan menggandakan jumlah pegawai perubatan kita, hospital dan hospital latihan dalam jangka masa sepuluh tahun akan datang. Penswastaan perlu dinilai semula, insuran penjagaan kesihatan kebangsaan untuk golongan miskin perlu ditubuhkan, penilaian pengurangan kos untuk rangkaian penjagaan kesihatan menyeluruh, pembentukan hospital tidak berorientasikan keuntungan, sistem penilaian prestatsi penjagaan kesihatan kebangsaan dan lebih banyak program kesedaran kesihatan perlu diperkenalkan.

Saya sentiasa menyokong sepenuhnya bahawa kerajaan bertanggungjawab menyediakan penjagaan kesihatan dan pendidikan yang mencukupi kerana kedua-duanya ialah hak asasi paling asas yang diperlukan untuk membentuk dan memajukan sebuah negara. Masyarakat yang sihat dan berpendidikan ialah tulang belakang mana-mana negara maju. Keduanya merupakan pelaburan penting yang perlu dilakukan kerajaan. Penilaian kembali yang lebih menyeluruh untuk sistem dan industri penjagaan kesihatan, dan pengukuran prestasi penjagaan kesihatan ialah sangat mustahak dan penting demi masa depan kita. Asasnya, sesuatu perlu dilakukan secepat mungkin. Marilah bersama-sama bertindak dengan segera atau sistem penjagaan kesihatan Malaysia akan gagal.

---

*Anas Alam Faizli bekerja sepenuh masa dalam industri minyak dan gas. Beliau kini sedang menyambung pelajaran dalam bidang doktorat selain menjadi pengasas kepada pertubuhan BLINDSPOT dan BANTAH TPPA, dan boleh dihubungi menerusi twitter di @aafaizli

**Artikel ini adalah pandangan penulis dan tidak semestinya mencerminkan pandangan Astro AWANI.